Терапия

Общие подходы:

Терапия ТГВ (в т.ч. бессимптомного) основывается на применении АКТ в терапевтических дозировках. Используемые препараты:

• гепарины (НФГ и НМГ)
• фондапаринукс натрия
• антагонисты витамина К (варфарин)
• ПОАК (апиксабан, дабигатран этексилат, ривароксабан)

При обоснованном подозрении на ТГВ антикоагулянтная терапия может быть начата до подтверждения диагноза методами инструментальной диагностики.

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ/ТЭЛА преимущественно составляет 3 месяца, однако, в некоторых случаях (например, при обширном проксимальном тромбозе, онкологическом заболевании и др.) может быть продлена до 6 месяцев и более. Антикоагулянтная терапия при рецидивирующих эпизодах ТГВ/ТЭЛА, а также при имплантации кава-фильтра проводится неопределенно долго.

Также всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластичная компрессия.

Помимо консервативных методов лечения используются оперативное лечение, направленное на предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла. Выбор объема оперативного лечения основывается на многих факторах: локализация и распространенность тромбоза, длительность заболевания и тяжесть состояния пациента, коморбидность и наличие технико-инструментарного обеспечения ЛПУ.

Широкое использование регионарной тромболитической терапии не рекомендовано в Российской Федерации (за исключением случаев первичного тромбоза подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера)).

Основным методом помощи пациентам с ТЭЛА является консервативная терапия с использованием антикоагулянтов и тромболитиков.

Препараты, используемые при антикоагулянтной терапии ТЭЛА:

• гепарины (НФГ и НМГ)
• фондапаринукс натрия
• антагонисты витамина К (варфарин)
• ПОАК (апиксабан, дабигатран этексилат, ривароксабан)

При обоснованном подозрении на ТЭЛА антикоагулянтная терапия должна быть начата до подтверждения диагноза методами инструментальной диагностики. Алгоритмы выбора препаратов и длительность антикоагулянтной терапии аналогичны подходу при ТГВ.

Фибринолитическая терапия: абсолютным показанием к проведению тромболизиса является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики. Также тромболитическая терапия может быть назначена пациентам с нормальным АД и промежуточным высоким риском смерти (высокий балл по шкале PESI в сочетании с дисфункцией правого желудочка и повышением хотя бы одного сердечного биомаркера).

Препараты, используемые при тромболитической терапии ТЭЛА:

• урокиназа
• стрептокиназа
• алтеплаза

При назначении пациенту тромболитической терапии на фоне проводимой АКТ необходимо выполнение коррекции дозы и алгоритма введения антикоагулянтных препаратов (см. актуальные клинические рекомендации).

Литература:

Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П., и  др. Российские клинические рекомендации по  диагностике, лечению и  профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;2:1-52.